020 - 665 31 66 praktijk@hapwater.nl Newtonstraat 44 1098 HE Amsterdam

Nieuwe patiënten

Wilt u zich bij ons aanmelden of inschrijven als nieuwe patiënt, dan verzoeken wij u om eerst telefonisch contact op te nemen met de praktijk. Voorwaarde is dat u in ons postcodegebied 1091 t/m 1099 bent komen wonen.
Graag verzoeken wij u onderstaand formulier goed te lezen en in te vullen. Het is van groot belang dat iedere Nederlander staat ingeschreven bij een huisartsenpraktijk. Bij wisselen van praktijk hoort een juiste inschrijving maar ook de uitschrijving bij uw vorige huisarts hoort goed geregeld te worden. Dit is met name erg belangrijk omdat zorgverzekeraars namens u betalingen verrichten aan huisartsen. Het moet dus voor alle partijen glashelder zijn waar en wanneer iemand staat ingeschreven. Dit voorkomt problemen in het betalingsverkeer waar u als ingeschrevene last van zou kunnen krijgen.

Wij verzoeken u daarom het onderstaande in te vullen en te ondertekenen.
Een afschrift hiervan sturen wij naar uw vorige huisarts met het verzoek tot uitschrijving en om uw dossier naar ons op te sturen.

Aanmeldingsformulier

Nieuwe patiënten
Vul onderstaande gegevens in. De onderdelen met een * zijn verplicht in te vullen velden.
(indien getrouwd ook uw meisjesnaam)
(Bijvoorbeeld: de, van, vander etc.)
(dd-mm-jjjj)
(Nummer zonder spaties)
(Nummer zonder spaties)
(Burger Service Nummer, het oude SOFI nummer)
Ik schrijf me bij deze in bij huisartsenpraktijk Watergraafsmeer en machtig deze praktijk tot het afmelden bij mijn vorige huisarts met het verzoek mijn dossier op te sturen naar het adres van huisartsenpraktijk Watergraafsmeer.